Restitutieverzekering : vergoeding ongecontracteerde zorg in het buitenland marktconform

Op de website staat dat bij een exclusief-polis ( d.i. de restitutiepolis), bij niet gecontracteerde zorg tot 100% van het marktconforme NL tarief vergoed wordt. ( www.zilverenkruis.nl/.../medische-zorg.aspx. Zie de bijlage voor de schermprint op 14 oktober 2019. 

In de polisvoorwaarden staat volgens mij iets anders: hier staat dat de 100% marktconforme restitutievergoeding niet geldt voor ongecontracteerde zorg in het buitenland. Zie artikel 4.3.4. van de polisvoorwaarden, in het onderdeel algemene voorwaarden basisverzekeringen. Ook hiervan heb ik een schermprint bijgevoegd. 

Volgens mij is òfwel de website juist òfwel de polisvoorwaarden zijn juist. 

Graag uitleg door een deskundige op het gebied van polisvoorwaarden èn van vergoedingen buitenland. 

attachments.zip
Bovenliggend
  •  , bedankt  voor je snelle reactie.

    Je schrijft Daarom gaan we door naar stap twee. Namelijk dit signaal over de polisvoorwaarden voorleggen aan de collega's die deze voorwaarden schrijven. Zien ze dit ook zo? Hoe kunnen we dit duidelijker maken? Dat wordt dus nog vervolgd.

    Het is interessant om daarbij de polisvoorwaarden van 2018 ( zie bijlage Buitenlandbasisexclusiefvoorwaarden2018

    ) en 2019 te betrekken. Het specifieke zinnetje dit geldt niet voor behandelingen in het buitenland is in 2019 toegevoegd, maar staat niet in het wijzigingen-overzicht2018-2019.

    Ik krijg de indruk dat ZK probeert de polisvoorwaarden te wijzigen, zonder dit bekend te maken. Namelijk op de volgende manier: eerst wijzigen en niet mededelen en nog niet toepassen, het jaar daarop de wijziging laten staan en wèl toepassen. 

  • Offline als antwoord op feina:

    Hier ben ik weer met de terugkoppeling !

    Ook de laatste 'groep' collega's heeft ernaar gekeken, namelijk de collega's die gaan over de polisvoorwaarden.  Eigenlijk is iedereen het met elkaar eens. Die zin (Dit artikel is, met uitzondering van spoedeisende zorg, niet van toepassing op behandelingen in het buitenland.) is een loze zin.
    Mijn collega's begrijpen de argwaan die deze zin kan oproepen. De conclusie van mijn collega's is daarom dat deze zin niet bij de restitutiepolis gezet hoefde te worden. Want ook bij niet spoedeisende zorg in het buitenland is de maximale vergoeding: maximaal het (maximum) tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum) tarief op basis van de Wmg vastgesteld? Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag.

    De voorwaarden voor 2020 zijn al geschreven en klaar, een aanpassing kan op dit moment helaas niet meer.  Daarom is de taak om de zin te verwijderen op het lijstje gezet voor de 2021 voorwaarden (die dus in 2020 worden afgerond). 

    Als afsluiting wil ik nog even kort ingaan op de vergelijking met de oudere polisvoorwaarden. Die zin is in het verleden inderdaad toegevoegd aan de polisvoorwaarden. Dit is op het verzoek van de afdeling buitenland geweest, vanwege signalen die daar ontvangen zijn hierover. Bij het stuk over de restitutiepolis had dit dus niet gehoeven is de conclusie. 

Reageren
  • Offline als antwoord op feina:

    Hier ben ik weer met de terugkoppeling !

    Ook de laatste 'groep' collega's heeft ernaar gekeken, namelijk de collega's die gaan over de polisvoorwaarden.  Eigenlijk is iedereen het met elkaar eens. Die zin (Dit artikel is, met uitzondering van spoedeisende zorg, niet van toepassing op behandelingen in het buitenland.) is een loze zin.
    Mijn collega's begrijpen de argwaan die deze zin kan oproepen. De conclusie van mijn collega's is daarom dat deze zin niet bij de restitutiepolis gezet hoefde te worden. Want ook bij niet spoedeisende zorg in het buitenland is de maximale vergoeding: maximaal het (maximum) tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum) tarief op basis van de Wmg vastgesteld? Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag.

    De voorwaarden voor 2020 zijn al geschreven en klaar, een aanpassing kan op dit moment helaas niet meer.  Daarom is de taak om de zin te verwijderen op het lijstje gezet voor de 2021 voorwaarden (die dus in 2020 worden afgerond). 

    Als afsluiting wil ik nog even kort ingaan op de vergelijking met de oudere polisvoorwaarden. Die zin is in het verleden inderdaad toegevoegd aan de polisvoorwaarden. Dit is op het verzoek van de afdeling buitenland geweest, vanwege signalen die daar ontvangen zijn hierover. Bij het stuk over de restitutiepolis had dit dus niet gehoeven is de conclusie. 

Onderliggend
Geen gegevens