Restitutieverzekering : vergoeding ongecontracteerde zorg in het buitenland marktconform

Op de website staat dat bij een exclusief-polis ( d.i. de restitutiepolis), bij niet gecontracteerde zorg tot 100% van het marktconforme NL tarief vergoed wordt. ( www.zilverenkruis.nl/.../medische-zorg.aspx. Zie de bijlage voor de schermprint op 14 oktober 2019. 

In de polisvoorwaarden staat volgens mij iets anders: hier staat dat de 100% marktconforme restitutievergoeding niet geldt voor ongecontracteerde zorg in het buitenland. Zie artikel 4.3.4. van de polisvoorwaarden, in het onderdeel algemene voorwaarden basisverzekeringen. Ook hiervan heb ik een schermprint bijgevoegd. 

Volgens mij is òfwel de website juist òfwel de polisvoorwaarden zijn juist. 

Graag uitleg door een deskundige op het gebied van polisvoorwaarden èn van vergoedingen buitenland. 

attachments.zip
  • Offline

    Bedankt voor je feedback weer, Feina. 

    Ik heb net met wat collega's van de afdeling buitenland gezeten. Ze hebben even goed naar de situatie die jij schetst gekeken. 

    Om het kort en duidelijk te houden: Mijn collega's geven aan dat wat op de website staat klopt. En dat de informatie in de polisvoorwaarden wel voor verwarring kan zorgen. Dus niet helemaal duidelijk is. 

    Daarom gaan we door naar stap twee. Namelijk dit signaal over de polisvoorwaarden voorleggen aan de collega's die deze voorwaarden schrijven. Zien ze dit ook zo? Hoe kunnen we dit duidelijker maken? Dat wordt dus nog vervolgd. 

    Omdat de vergoeding zo is als op de website staat beschreven, hebben we de uitleg hier achterwege gelaten.  Mocht je, met de informatie van de website in je achterhoofd, toch nog een vraag hebben hierover? Dan zijn mijn collega's van de afdeling buitenland er om daar met je naar te kijken. 

  •  , bedankt  voor je snelle reactie.

    Je schrijft Daarom gaan we door naar stap twee. Namelijk dit signaal over de polisvoorwaarden voorleggen aan de collega's die deze voorwaarden schrijven. Zien ze dit ook zo? Hoe kunnen we dit duidelijker maken? Dat wordt dus nog vervolgd.

    Het is interessant om daarbij de polisvoorwaarden van 2018 ( zie bijlage Buitenlandbasisexclusiefvoorwaarden2018

    ) en 2019 te betrekken. Het specifieke zinnetje dit geldt niet voor behandelingen in het buitenland is in 2019 toegevoegd, maar staat niet in het wijzigingen-overzicht2018-2019.

    Ik krijg de indruk dat ZK probeert de polisvoorwaarden te wijzigen, zonder dit bekend te maken. Namelijk op de volgende manier: eerst wijzigen en niet mededelen en nog niet toepassen, het jaar daarop de wijziging laten staan en wèl toepassen. 

  • Offline als antwoord op feina:

    Hier ben ik weer met de terugkoppeling !

    Ook de laatste 'groep' collega's heeft ernaar gekeken, namelijk de collega's die gaan over de polisvoorwaarden.  Eigenlijk is iedereen het met elkaar eens. Die zin (Dit artikel is, met uitzondering van spoedeisende zorg, niet van toepassing op behandelingen in het buitenland.) is een loze zin.
    Mijn collega's begrijpen de argwaan die deze zin kan oproepen. De conclusie van mijn collega's is daarom dat deze zin niet bij de restitutiepolis gezet hoefde te worden. Want ook bij niet spoedeisende zorg in het buitenland is de maximale vergoeding: maximaal het (maximum) tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum) tarief op basis van de Wmg vastgesteld? Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag.

    De voorwaarden voor 2020 zijn al geschreven en klaar, een aanpassing kan op dit moment helaas niet meer.  Daarom is de taak om de zin te verwijderen op het lijstje gezet voor de 2021 voorwaarden (die dus in 2020 worden afgerond). 

    Als afsluiting wil ik nog even kort ingaan op de vergelijking met de oudere polisvoorwaarden. Die zin is in het verleden inderdaad toegevoegd aan de polisvoorwaarden. Dit is op het verzoek van de afdeling buitenland geweest, vanwege signalen die daar ontvangen zijn hierover. Bij het stuk over de restitutiepolis had dit dus niet gehoeven is de conclusie. 

  • Beste  , 

    Waarom kunnen de digitale polisvoorwaarden niet worden aangepast? Jullie hebben nog tot 12 november de tijd om de aanpassing te doen. Ook een erratumlijstje is zeker een optie! Nu kan het nog!

    Ook het toevoegen van een zin ( hoe onschuldig ook) behoort in het wijzigingenoverzicht vermeld te worden. Dit is welbewust gewijzigd. Dus had dit in het wijzigingenoverzicht vermeld moeten worden.

    PS er zit ook nog een typfout in : 
    Heeft u een restitutiepolis en gaat u naar een niet-gecontraceerde zorgverlener? 

  • Offline als antwoord op feina:

    Het klopt dat de einddatum 12 november is (was). Maar voor die tijd moeten er al een hoop dingen gebeuren, zodat alles ook op tijd klaar is. Denk bijvoorbeeld aan het drukwerk. Daarom hebben mijn collega's voor deze situatie & aanpassing gekozen om het mee te nemen naar de 2021 voorwaarden.

    Ik heb je extra feedback (zoals de erratum & typefout) doorgestuurd naar mijn collega's. 

  •  , de einddatum was niet 12 november maar 1 december. In de polisvoorwaarden staat dat er 30 dagen tijd is om op te zeggen na een poliswijziging. 
    Ik vind dat deze fout niet kan blijven staan. Een digitaal erratum kan worden toegevoegd op de website: zowel een apart downloadable document als een document gehecht aan de polisvoorwaarden. Als jullie eerder waren geweest had je daarmee kunnen volstaan. Nu zijn ook de 30 dagen verstreken. Dus ben je gedwongen om dit aan alle restitutiepolishouders bekend te maken.
    Dit is een ernstige fout. Deze fout is in jullie voordeel. 

  • Offline als antwoord op feina:

    Je reactie en wensen heb ik voorgelegd aan mijn collega's, Feina. Zeker met betrekking tot wel of geen addendum. Er is gekozen om geen addendum te doen. Omdat we het niet zo uitvoeren (zoals gezegd is het bij de restitutiepolis een loze zin) en daarmee is het niet in ons voordeel.  

    We voeren het dus uit in de voordeel van de klant. Om dat te doen is geen addendum nodig. 

    Ik begrijp dat dit een ander antwoord is dan dat je zou willen of had verwacht, kijkende naar je laatste reactie. Hopelijk geeft het wel de nodige extra toelichting en begrip vanuit onze kant. Zoals eerder aangegeven, de taak om de zin te verwijderen wordt dus op de lijst gezet voor de 2021 voorwaarden. 

  • Beste  , 

    Het zou niet in het voordeel van ZK zijn. ( Omdat we het niet zo uitvoeren (zoals gezegd is het bij de restitutiepolis een loze zin) en daarmee is het niet in ons voordeel. ) 

    Dit kàn niet waar zijn, dat een verzekeraar dit zo probeert uit te leggen. Immers minder rechten in de polisvoorwaarden betekent automatisch dat minder verzekerden hierop een beroep doen. Dus is het in jullie voordeel. Dus mogen jullie het niet laten staan. ZK heeft hier al het hele jaar 2019 voordeel van gehad, maar nu moet het echt verbeterd worden. ( dwz de loze zin moet verwijderd worden en de reden hiervoor moet in het wijzigingenoverzicht vermeld worden). 

    Restitutie-verzekerden hebben dus wèl recht op 100 % marktconform Nederlands tarief ( dit hoeft niet de hele rekening te zijn) bij ongecontracteerde zorg in het buitenland. Ook als deze zorg niet spoedeisend is.