Eigen bijdrage medicatie en Terugbetaalregeling (TBR)

Hoi hss

Dank voor het delen van jouw ideeën. Omdat het ideeën zijn over hoe we deze situatie anders kunnen laten verlopen, verplaats ik ze naar het onderdeel Meedenken. Hier gaan we in gesprek over jouw wensen. We zijn benieuwd welke wensen/ behoefte leiden tot jouw idee. Als we goed weten wat de wens achter een idee is, is de kans groter is dat we ermee aan de slag kunnen en dat het ook voor jou als klant doet wat je graag wil.

De situatie die je omschrijft is denk ik helder: je haalt een medicijn en krijgt later een rekening voor een flinke eigen bijdrage. Daarna kom je er doordat je er zelf moeite in steekt, achter dat er ook goedkopere alternatieven bestaan en dat je via de fabrikant een terugbetaling voor de eigen bijdrage kunt krijgen. Ik snap dat dit iets is waarvan je denkt dat dat anders moet kunnen. Vanaf daar zie ik eigenlijk twee ideeën:

• Hoe voorkomen we dat je een medicijn met een hoge eigen bijdrage krijgt als er ook een goedkoper alternatief is?
• Als je een medicijn met een hoge eigen bijdrage krijgt en de fabrikant heeft een terugbetalingsregeling: hoe word je daarover geïnformeerd?

Laten we even beginnen met het eerste punt. Je geeft aan dat je zelf hebt uitgezocht dat er een goedkoper alternatief is en de apotheek bevestigt dit. Ik ben dan wel nieuwsgierig hoe het proces gelopen is. Heeft de apotheek een duurder middel geleverd? Of heeft de arts die het middel voorschreef hiervoor gekozen? Weet jij iets over waarom de keuze gemaakt is om je het medicijn met de hoge eigen bijdrage te geven? Want ik vind het mooi om te lezen dat je dit zelf bespreekbaar maakt, maar ik niet denk dat elke patiënt dit zo bespreekbaar wil of kan maken.  Dus door de situatie beter te begrijpen, kunnen we ook mogelijke oplossingen hiervoor gaan zien.

Dan het andere punt: het informeren over een terugbetalingsregeling. Je vraagt of Zilveren Kruis je hierover kan informeren. Op welk moment en welke manier zou je dat verwachten? En hoe kijk je naar de suggestie van Jesse dat je de informatie zou krijgen bij de apotheek als je het medicijn ophaalt?

Als ik naar beide punten kijk, dan ben ik ook benieuwd wat voor jou belangrijker is: voorkomen dat je in een situatie met hoge eigen bijdrage en terugbetalingsregelingen met bijbehorende administratie terecht komt? Of informatievoorziening om in deze situatie met zo min mogelijk moeite een terugbetaling te regelen?

Ik ben benieuwd hoe jij hiernaar kijkt.

Hoi hss

Dank voor het delen van jouw ideeën. Omdat het ideeën zijn over hoe we deze situatie anders kunnen laten verlopen, verplaats ik ze naar het onderdeel Meedenken. Hier gaan we in gesprek over jouw wensen. We zijn benieuwd welke wensen/ behoefte leiden tot jouw idee. Als we goed weten wat de wens achter een idee is, is de kans groter is dat we ermee aan de slag kunnen en dat het ook voor jou als klant doet wat je graag wil.

De situatie die je omschrijft is denk ik helder: je haalt een medicijn en krijgt later een rekening voor een flinke eigen bijdrage. Daarna kom je er doordat je er zelf moeite in steekt, achter dat er ook goedkopere alternatieven bestaan en dat je via de fabrikant een terugbetaling voor de eigen bijdrage kunt krijgen. Ik snap dat dit iets is waarvan je denkt dat dat anders moet kunnen. Vanaf daar zie ik eigenlijk twee ideeën:

• Hoe voorkomen we dat je een medicijn met een hoge eigen bijdrage krijgt als er ook een goedkoper alternatief is?
• Als je een medicijn met een hoge eigen bijdrage krijgt en de fabrikant heeft een terugbetalingsregeling: hoe word je daarover geïnformeerd?

Laten we even beginnen met het eerste punt. Je geeft aan dat je zelf hebt uitgezocht dat er een goedkoper alternatief is en de apotheek bevestigt dit. Ik ben dan wel nieuwsgierig hoe het proces gelopen is. Heeft de apotheek een duurder middel geleverd? Of heeft de arts die het middel voorschreef hiervoor gekozen? Weet jij iets over waarom de keuze gemaakt is om je het medicijn met de hoge eigen bijdrage te geven? Want ik vind het mooi om te lezen dat je dit zelf bespreekbaar maakt, maar ik niet denk dat elke patiënt dit zo bespreekbaar wil of kan maken.  Dus door de situatie beter te begrijpen, kunnen we ook mogelijke oplossingen hiervoor gaan zien.

Dan het andere punt: het informeren over een terugbetalingsregeling. Je vraagt of Zilveren Kruis je hierover kan informeren. Op welk moment en welke manier zou je dat verwachten? En hoe kijk je naar de suggestie van Jesse dat je de informatie zou krijgen bij de apotheek als je het medicijn ophaalt?

Als ik naar beide punten kijk, dan ben ik ook benieuwd wat voor jou belangrijker is: voorkomen dat je in een situatie met hoge eigen bijdrage en terugbetalingsregelingen met bijbehorende administratie terecht komt? Of informatievoorziening om in deze situatie met zo min mogelijk moeite een terugbetaling te regelen?

Ik ben benieuwd hoe jij hiernaar kijkt.

De revalidatiearts die mij het medicijn voorschreef, heeft mij zeer beslist het medicijn onder de stofnaam voorgeschreven. Waarom de apotheek er vervolgens voor koos om het veel te dure merkmedicijn te leveren, is mij een raadsel. Ik krijg bijna het gevoel alsof ze het alfabet hebben afgewerkt, aangezien het merkmedicijn begint met een A en de stofnaam veel verder in het alfabet ligt. Maar dat is misschien wel al te simplistisch gedacht door mij.

Je suggereert dat de TBR een regeling is van de fabrikant, maar dat is niet terecht. Dat had je ook kunnen vaststellen als je even de site bezocht had. Ik citeert van hun site:

 “TBR Nederland is onderdeel van Phareso, PHArmaceutical REimbursement SOlutions. Phareso is een expert in het aanbieden van moderne en efficiënte betaaloplossingen voor de farmaceutische, medical device en biotech industrie. Middels Phareso’s platformen worden, in opdracht van de life science industrie, vergoedingen aan onder andere patiënten, apotheken, artsen en ziekenhuizen uitgevoerd. Dit gebeurt veilig, professioneel en efficiënt.”

Ik heb uiteraard de apotheek om opheldering gevraagd, maar ik heb tot nu toe nog geen terugkoppeling van de apotheker gehad. Ik begreep dat de apotheker zelf afwezig is i.v.m. familieomstandigheden, dus dan begrijp ik uiteraard dat dit even op zich laat wachten.

Kijk, als mijn arts specifiek om dit merkmedicijn had gevraagd, zou ik er begrip voor hebben dat ik dit middel voorgeschreven had gekregen, maar dan nog zou het m.i. de taak van de apotheker zijn geweest om mij ten eerste te wijzen op die eigen bijdrage en ten tweede op de mogelijkheid van die TBR (want dat is ze bekend, gezien hun telefonische reactie eerder vorige week). Je kunt niet van elke cliënt verwachten dat-ie een dusdanig goeie verstandhouding heeft met mr. Google, dat-ie dat allemaal zelf wel even uitzoekt. Sowieso zijn er nog steeds ouderen die helemaal niet beschikken over een internetaansluiting.

Een goed alternatief zou m.i. zijn dat de verzekering zelf deze terugbetaling verrekent met de TBR. Een beetje service mag een cliënt toch wel verwachten voor zijn premie? Iets met klant en koning.

Ik heb inmiddels opnieuw een medewerker van de apotheek gesproken en uit dat gesprek is mij duidelijk geworden dat ik slechts recht heb op max. € 250,-- teruggave per jaar. Daar ga ik het van z’n lang-zal-ze-leven niet mee redden. Dus dit dreigt een kostbaar verhaal te worden. Maar wat ik ook helemaal niet begrijp: het schijnt zo te zijn dat de apotheek verplicht zou zijn dit merkmedicijn te verstrekken, omdat de groothandel het generieke middel helemaal niet kan leveren, omdat de verzekering in al zijn wijsheid heeft besloten dat het veel duurdere merkmedicijn verstrekt dient te worden. Voor de volledigheid: het gaat hier om Acecort 1 mg. Aanvankelijk gebruikte ’s ochtends 10 mg en in de loop van de middag 5 mg. Nu is er een afbouwschema opgesteld en wordt eerst de middagdosering afgebouwd naar 4 mg en telkens 1 dag per week naar 2 mg tot elke dag van de weeg op 2 mg en later op 0. Daarna wordt de ochtenddosering afgebouwd. Al met al wordt het september 2021 tot ik helemaal heb afgebouwd naar 0. Het is geen rocket science om te begrijpen dat ik dan niet uitkom met die maximale terugbetaling. Maar nogmaals: het ontgaat mij ten enenmale waarom het de verzekering behaagt om die bizar dure 1 mg Acecort te verstrekken (die ik dus bij lange na niet volledig vergoed krijg), terwijl er een veel goedkopere 2 mg versie volledig vergoed wordt.

Inmiddels heeft de apotheek het gelukkig toch voor elkaar gekregen dat ik bij de volgende uitgifte zelfbereide 2 mg hydrocortison verstrekt krijg, die dus ook volledig vergoed worden.

Maar jongens, probeer mij nu de logica van dit verhaal eens uit te leggen. Want normaal moet je als patiënt hemel en aarde bewegen als je een duur merkmedicijn wilt omdat je bv. onacceptabele bijwerkingen hebt van een generiek medicijn en nu wil ik graag een voordelig generiek middel en nu zou de verzekering daar een stokje voor steken? Hoe kun je dat nu in ’s hemelsnaam verkopen? Waar zijn we nu helemaal mee bezig?

Hoi @hss,

Het kan kloppen dat je recht hebt op €250 teruggave via de TBR regeling. Je hebt een maximale eigen bijdrage van €250 per jaar voor geneesmiddelen. Dit bedrag is wettelijk vastgelegd. Als je dit bedrag bereikt hebt betaald de verzekeraar de rest van de kosten. Medewerkers van de Zilverenkruis moeten mij maar even verbeteren als dit niet zo is.

A ja, dat had ik even over het hoofd gezien! Maar het zou natuurlijk zomaar kunnen dat daar het maximum voor de TBR naar te herleiden valt. Bijzonder, dat de apotheek daar ook niet op kwam. Scherp opgemerkt!

Hoi Hss,

Dank voor je uitgebreide toelichting. Ik snap goed dat deze situatie de vragen oproept die je stelt. Ik wil daarom even uitzoeken wat er in dit geval precies gebeurd is. En of er sprake is van een misverstand of dat er structureel iets niet loopt zoals we zouden willen. De collega met wie ik hierover overlegde, wil graag kijken naar de declaratie om dit verder uit te zoeken. Ik stuur je een privébericht om te vragen of we je verzekeringsgegevens mogen raadplegen. Als de situatie helder is, kunnen we hier verder in gesprek.